SCHMERZTHERAPIE
(Viele weitere Schmerzthemen unten auf dieser Seite)

Die Bedeutung der Schmerztherapie

Nach einer Studie der Weltgesundheitsorganisation gaben 30% der Befragten an, daß sie im zurückliegenden Jahr mindestens sechs Monate lang "die meiste Zeit" unter Schmerzen litten. Neben dem Leid der Betroffenen verursachen chronische Schmerzen enorme volkswirtschaftliche Kosten. Allein die schmerzbedingten Arbeitsausfälle summieren sich in Deutschland innerhalb eines Jahres auf ca. 20 Milliarden Euro. 
Die Bundesregierung kommt in einer Studie zum Ergebnis, daß ein erheblicher Teil der Patienten mit chronischen Schmerzen in Deutschland bis heute nicht optimal gesundheitlich versorgt werden, obwohl entsprechende medizinische Kenntnisse und Verfahren (Schmerztherapie) verfügbar sind.

Schmerzen dürften auch der häufigste Anlaß sein, einen Arzt aufzusuchen. Die Schmerztherapie war wohl die ursprünglichste Aufgabe eines Arztes und sollte auch heute noch eine wichtige sein.

Schmerzen sind nach Definition der Internationalen Gesellschaft zum Studium des Schmerzes (IASP) ein unangenehmes Sinnes- und Gefühlserlebnis, das mit aktueller oder potentieller Gewebeschädigung verknüpft ist oder mit Begriffen einer solchen Schädigung beschrieben wird.

In der Schmerztherapie gilt es zu beachten, daß Schmerzen auf zwei verschiedene Arten zustande kommen können:

• Nozizeptorschmerz: Hierunter versteht man die Aufnahme einer körperlichen Störung oder Schädigung mit Hilfe eines Rezeptors und Weiterleitung als Schmerzreiz über das Nervensystem zum Gehirn. Ein Rezeptor ist eine Art „Empfangseinrichtung“ einer Zelle oder eines Organs bzw. Systems. Sie wird je nach der Art des zu registrierenden Reizes als z.B. Chemo-, Thermo-, Baro- (= den Blutdruck betreffender), akustischer oder taktiler (= den Tastsinn betreffender) Schmerzrezeptor bezeichnet.
• Neuropathische Schmerzen (= Nervenschmerzen infolge einer Neuropathie): Bei dieser Schmerzart ist das schmerzleitende System selbst gestört oder geschädigt, es liegt sozusagen ein „Nerveneigenschmerz“ vor.

In der modernen Schmerztherapie unterscheidet man akute Schmerzen von chronischen Schmerzerkrankung en. Akute Schmerzen werden meist durch eine Gewebeschädigung hervorgerufen und gehen parallel zur Ausheilung des Gewebeschadens wieder zurück. Sie sind daher selbstbegrenzend und erfüllen meist eine sehr sinnvolle Warnfunktion sowie edukatorische Funktionen (= zwingen häufig in eine bestimmte Schonhaltung, sie weisen auf die schädliche Wirkung toxischer Stoffe hin etc.).  
Die Behandlung akuter Schmerzen, einschließlich der postoperativen Schmerztherapie, stellt heute ein gut beherrschbares Problem dar, da die zur Verfügung stehenden Analgetika (= Schmerzmittel) in der Regel gut wirksam sind. Bei sehr starken Schmerzzuständen, wie beispielsweise nach einer Operation, kommen häufig auch Opioide (= morphinähnliche Medikamente) erfolgreich zum Einsatz.

Die eigentliche Herausforderung in der Schmerztherapie stellen hingegen chronische Schmerzen (= lang andauernde Schmerzen) dar. Es gilt zu bedenken, daß es bei chronischen Schmerzen häufig zu einer Entkopplung der Schmerzen von der Gewebsschädigung kommt bzw. es keine nachweisbare primäre Gewebsschädigung (mehr) gibt. 
Ein Beispiel hierfür sind persistierende (= anhaltende) Schmerzen nach einer „gelungenen“ Diskektomie (= Bandscheibenoperation), d.h. ein Postdiskektomiesyndrom. 
Als Beispiel für Schmerzen ohne ein entsprechendes somatisches (= körperliches) Korrelat sei hier die somatoforme Schmerzstörung genannt. Neuere Daten weisen darauf hin, daß 12 Millionen Bundesbürger in ihrem Leben zumindest vorübergehend unter einer somatoformen Schmerzstörung leiden!

Die Behandlung von chronischen Schmerzen wirft erhebliche diagnostische (= Erkundung der Schmerzursache), sozialmedizinische (vor allem arbeitsmedizinische) und therapeutische Probleme auf.
Chronische Schmerzen werden mit der Zeit zu einem zunehmend eigenständigen Krankheitsbild („Schmerzkrankheit“), das wie oben erwähnt, häufig weitgehend unabhängig von Gewebsschäden die körperlichen, seelischen und sozialen Fähigkeiten des Patienten zunehmend einschränkt.

• Typisch ist auf körperlicher Ebene die schmerzbedingte Zunahme der Bewegungsarmut, das Einnehmen von Schonhaltungen mit entsprechenden Fehlbelastungen der Gelenke und muskulären Strukturen sowie die Durchführung von nicht indizierten (= nicht gut begründeten) operativen Eingriffen (iatrogene Schädigung = vom Arzt verursacht Schädigung).
• Auf seelisch-emotioneller Ebene spielen vor allen Dingen depressive Verstimmungen, das Gefühl einer zunehmenden Ohnmacht, Müdigkeit und Erschöpfung sowie Angst vor weiteren Einschränkungen eine entscheidende Rolle. Bei stärker chronifizierten Schmerzpatienten bilden sich zudem vegetative (= das unterbewußte Nervensystem betreffende) Beschwerden wie vermehrtes Schwitzen, innere Unruhe, Tachykardien (= schneller Puls), Ein- und Durchschlafstörungen, Sodbrennen und Globusgefühl (= „Kloßgefühl im Hals“) aus.
• Die zwischenmenschlichen (sozialen) Einschränkungen beziehen sich sowohl auf das familiäre Umfeld als auch auf den Freundeskreis und die Arbeitswelt. Durch die o.g. Leistungseinschränkungen wird eine gleichberechtigte Interaktion häufig verhindert und der chronisch Schmerzkranke sieht sich häufig mit Konflikten in der Familie, im Arbeitsverhältnis sowie im Freundeskreis konfrontiert. Am Ende kann das zu einem weitgehenden Rückzug und zu erheblichen finanziellen Problemen führen.

Aufgrund dieser komplexen Problematik entstand zunehmend das Bedürfnis nach einer zusätzlichen Qualifikation zur Betreuung dieser chronischen Schmerzpatienten. 1996 wurde von der Bundesärztekammer in Deutschland die Zusatzbezeichnung „Spezielle Schmerztherapie“ verabschiedet. Diese Zusatzqualifikation kann von patientenorientierten Fachärzten erworben werden und setzt eine 80-stündige standardisierte theoretische Weiterbildung sowie die hauptamtliche ganztägige Arbeit in einem Ausbildungszentrum für „Spe zielle Schmerztherapie“ (Schmerzklinik) für mind. 1 Jahr voraus. Die Zusatzbezeichnung „Spezielle Schmerztherapie“ wird erst nach einer mündlichen Prüfung seitens der Landesärztekammer vergeben.

Folgende Krankheitsbilder werden sinnvollerweise von Fachärzten mit Zusatzbezeichnung „Spezielle Schmerztherapie“ behandelt/mitbehandelt:  

Die „Spe zielle Schmerztherapie“ ist aufgrund der Beeinträchtigung sowohl körperlicher als auch seelischer und sozialer Fähigkeiten durch eine chronische Schmerzerkrankung auf multimodale Therapiekonzepte ausgelegt. D.h., daß neben körperlichen Behandlungen auch andere Verfahren zur Schmerztherapie eingesetzt werden sollten. 

Das Spektrum der modernen Schmerztherapie:

1. Information über die Erkrankung
2. Medikamentöse Behandlung (u.a. Schmerzmittel, Psychopharmaka, auch als Infusionen, individuell ausgetestet)
3. Therapeutische Lokalanästhesie (= Behandlung mit einem örtlichen Betäubungsmittel bzw. Lokalanästhetika) in Form von Infiltrationen und Nervenblockaden, evtl. rückenmarknahe Blockaden, auch kontinuierlich mit Katheter  
4. Physiotherapie (Krankengymnastik und andere Anwendungen) bei Funktionseinbußen
5. Akupunktur
6. TENS-Therapie (schmerzlindernde elektrische Ströme, die von einem kleinen tragbaren Gerät abgegeben werden)
7. Psychologische Therapieverfahren (bes. Entspannungsverfahren und Schmerzbewältigungstraining)
8. Bei Beteiligung der Wirbelsäule auch Chirotherapie
9. evtl. diätetische Maßnahmen entspr. der Grundkrankheit

Therapeutische Lokalanästhesie zur Schmerztherapie

Die folgenden Schmerzausschaltungstechniken haben in der modernen Schmerztherapie mittlerweile einen hohen Stellenwert.

Unter dem Begriff "therapeutische Lokalanästhesie" werden sämtliche Schmerzausschaltungsmethoden, deren Wirkung auf Lokalanästhetika (= örtliche Betäubungsmittel) beruhen, zusammengefaßt.
In der Schmerztherapie wird die therapeutische Lokalanästhesie in Form von örtlichen Infiltrationsanästhesien, Nervenblockaden und Leitungsblockaden, rückenmarknahen und Grenzstrangblockaden durchgeführt. Hauptsächlich werden dazu lang wirkende Lokalanästhetika, z.B. Bupivacain verwendet. Die wiederholten Betäubungen können in Form von Einzelinjektionen durchgeführt werden, mit dem Nachteil, daß diese oft schmerzhaft sind und die Treffsicherheit nicht jedesmal gewährleistet ist.
Die Erfolgschancen sind um so größer, wenn der betroffene Nerv über einen längeren Zeitraum sozusagen anhaltend betäubt werden kann. Dies bedeutet aber, daß täglich 4-5 Einzelinjektionen an derselben Stelle notwendig sind. Man kann sich vorstellen, daß diese Handhabung für den Patienten oftmals eine Tortur bedeutet und sich deshalb meist nicht so konsequent durchführen läßt.
Dieses Problem haben wir für einige Nerven durch die Anwendung der sog. kontinuierlichen Blockade mittels eines Katheters gelöst. Dabei wird der dünne Kunststoffschlauch dicht an Nervengeflechte bzw. den betroffenen Nerven eingepflanzt. Die Einpflanzung erfolgt nahezu schmerzfrei durch eine handelsübliche Kanüle hindurch, es muß also nicht „aufgeschnitten“ werden. In der Folge wird über diesen Katheter mehrmals täglich, jeweils nach Abklingen der vorangegangenen Dosis, das örtliche Betäubungsmittel völlig schmerzlos nachgespritzt. In bestimmten Fällen kann zur Verabreichung des örtlichen Betäubungsmittel durch den Katheter hindurch auch eine kleine Pumpe angeschlossen werden. 
Das Lokalanästhetikum (= örtliches Betäubungsmittel) wird bei dieser Behandlung so dosiert, dass die grobe Kraft erhalten bleibt (bei gleichzeitiger Hemmung der Schmerzreizleitung), damit begleitend krankengymnastische Übungsbehandlungen möglich bleiben. 
Nach längerer Therapiedauer (z.B. 2-3 Wochen) verbleibt in den meisten Fällen deutliche Schmerzlinderung, öfters sogar Schmerzfreiheit. 
Dieser anhaltende Effekt über die Behandlungszeit hinaus ist u.a. darauf zurückzuführen, daß bei dieser Blockadebehandlung auch die sog. vegetativen Nerven betroffen sind, woraus eine sehr deutliche Durchblutungssteigerung resultiert (Sympathikolyse). Dies ist der Grund, warum diese Behandlungsmethoden besonders bei Schmerzen, die durch entzündliche oder auch degenerative (= abnutzungsbedingte) Prozesse entstanden sind, hilfreich sind. Nach neueren Erkenntnissen vermag eine solche Behandlung auch das „Schmerzgedächtnis“ im Gehirn zu löschen.

Folgende Katheterblockaden wurden in Bad Mergentheim entwickelt und werden seit vielen Jahren mit hoher Treffsicherheit routinemäßig zur Schmerztherapie angewendet:

1) Nervus femoralis (vorderer Oberschenkelnerv): Bei dieser Methode suchen wir von der Vorderseite des Oberschenkels her, handbreit unterhalb des Leistenbandes mit einer Kanüle in der Tiefe den Oberschenkelnerv auf und legen in die Nervenscheide (Gewebsumhüllung des Nerven) einen dünnen Kunststoffschlauch (Katheter) ein. In den nächsten 2-3 Wochen spritzen wir dann mehrmals täglich eine verdünnte örtliche Betäubungsmittellösung ein. Dabei wählen wir die Konzentration des Wirkstoffes so, daß die grobe Kraft und damit die Beweglichkeit erhalten bleibt, aber die Schmerzempfindlichkeit deutlich herabgesetzt oder gar aufgehoben ist.
Anwendungsgebiete: Schmerztherapie im Bereich der Oberschenkel (z.B. nach Amputation), Knieschmerz (Arthrosen usw.) und zum Teil Unterschenkelschmerzen (vorderer und innerer Anteil).

2) Gegen Hüftgelenkschmerzen und Leistenschmerzen kann zur Schmerztherapie vorgenannte Methode verändert angewendet werden (der sog. 3 in 1-Block oder die Plexus lumbalis-Blockade): Wenn man die Menge der örtlichen Betäubungsmittellösung erhöht (ca. 25-35 ml) und während des Einspritzens den Oberschenkel abstaut, wird die Wirkstofflösung nach oben getrieben (innerhalb der Nervenscheide) und betäubt weitere Nerven, die die genannten Körpergebiete versorgen.

3) N. ischiadicus: Bei dieser Methode suchen wir von der Oberschenkelrückseite her, handbreit unter dem Gesäß, den Ischias nerv in der Tiefe mit einer Kanüle auf und legen einen dünnen Kunststoffschlauch in die zugehörige Nervenscheide (Gewebsumhüllung) ein. In den folgenden 2-3 Wochen wird dann in diesen Schlauch mehrmals täglich eine verdünnte, örtliche Betäubungsmittellösung eingespritzt. Je nach Wirkstoffkonzentration kommt es dann im Versorgungsgebiet des Nerven zu einer Verminderung der Schmerzempfindlichkeit bis hin zur Schmerzfreiheit.
Anwendungsgebiete: Schmerztherapie im Bereich des Fußes (Morton Metatarsalgie, Fersenschmerzen, Fersensporn, Kalkaneussporn, Tarsaltunnelsyndrom) äußerer und hinterer Unterschenkel (z.B. Fibulaköpfchen Syndrom) sowie rückwärtiger Oberschenkelschmerz

4) N. intercostalis (Zwischenrippennerv): Dabei legen wir einen Katheter unterhalb der zugehörigen Rippe ein und spritzen über den Schlauch schmerzfrei alle 4-5 Stunden 2-4 ml einer höherprozentigen Lokalanästhetikalösung ein. Wir wenden diese Schmerztherapie-Methode hauptsächlich bei einem Brustschmerz an  z.B. bei der sog. Interkostalneuralgie und Mastalgie.

5) Unterarm nerven: Die Nerven ulnaris, radialis und medianus können bei entsprechendem Schmerzbild ebenfalls mit einem Katheter versorgt werden. Dabei genügen mehrmals täglich nur wenige Milliliter eines örtlichen Betäubungsmittels, um deutliche Schmerzlinderung oder Schmerzfreiheit zu erzielen.
Anwendungsgebiete: Schmerztherapie z.B. bei Karpaltunnelsyndrom, Cheiralgia paraesthetica, Sulcus ulnaris-Syndrom.

6) Die sog. paravertebrale Kathetertechnik: Dabei pflanzen wir den Katheter neben der Wirbelsäule an die betroffene Nervenwurzel ein, ebenfalls mittels einer Blindpunktion. Die korrekte Lage haben wir auch hier durch eine elektrische Stimulation überprüft. Diese Schmerztherapie kommt hauptsächlich bei relativ eng umschriebenen Lumbalsyndrom en (Kreuzschmerz) zur Anwendung.

7) Der sog. Triggerpunktkatheter: Triggerpunkte sind eng umschriebene Gewebsareale. Z.B. durch mechanischen Druck auf diese umschriebenen Gewebsbereiche läßt sich die für den Patient typische Schmerzsensation auslösen oder deutlich verstärken. Wird der Bereich mit einem örtlichen Betäubungsmittel infiltriert, setzt in der Regel prompt eine deutliche Schmerzlinderung, oft auch Schmerzfreiheit ein, zunächst jedoch meist nur für die Dauer der Wirkzeit des verwendeten örtlichen Betäubungsmittels. Wenn die jeweilige schmerzlindernde oder schmerzstillende Wirkung reproduzierbar ist, kann zur längerfristigen Schmerztherapie ein Katheter implantiert werden.

8) Die kontinuierliche Blockade des Ganglion Stellatum: Das Ganglion Stellatum ist eine Schaltstelle im sog. Grenzstrang und ist paarig im tieferen Halsbereich angeordnet. Nach Infiltration des Ganglions mit einem örtlichen Betäubungsmittel kommt es zu einer sehr deutlichen Mehrdurchblutung im gleichseitigen, sog. oberen Quadranten (Kopf hälfte, Schulter -/ Arm bereich und Brustkorb hälfte). Es ist unseren Ärzten schon 1987 gelungen, auch dafür eine Kathetermethode zu entwickeln. Der Katheter wird dabei von vorne, neben der Luftröhre eingebracht. Diese Methode kann auch beidseitig angewendet werden, allerdings muß die Füllung alternierend (= abwechselnd mit Zeitabstand) erfolgen.
Die Stellatumblockade mittels einer Injektion gehört an sich schon zur "hohen Schule" der Schmerztherapie und wird nur von wenigen, erfahrenen Ärzten durchgeführt, nicht zuletzt wegen den Komplikationsmöglichkeiten. Die Möglichkeit einer kontinuierlichen Blockade mit einem Katheter ist daher optimal. Auch diese Methode wird derzeit nur bei uns durchgeführt.
Anwendungsgebiete: Therapie bei Gesichtsschmerz, Armplexusausriß, Quadrantensyndrom.

Die nächsten Methoden sind in der Anästhesie schon bekannt, wurden aber von uns teilweise modifiziert:

- Die kontinuierliche Blockade des Plexus brachialis (= Armnervengeflecht) mit Katheter: Bei dieser Methode wird im Bereich der Innenseite des Oberarm es, nahe der Achselhöhle in örtlicher Betäubung der Armnerv mit einer Kanüle aufgesucht. Dann wird durch diese Kanüle hindurch ein dünner Kunststoffschlauch in die Nervenscheide (den Nerv umhüllendes Gewebe) eingeführt und nach oben, zur Schulter hin, vorgeschoben. In den nächsten 2-3 Wochen wird der Kunststoffschlauch mehrmals täglich (bei Bedarf auch nachts) mit einem örtlichen Betäubungsmittel aufgefüllt. Die Konzentration des Wirkstoffes wird so gewählt, daß die aktive Beweglichkeit erhalten bleibt, die Schmerzempfindlichkeit jedoch deutlich herabgesetzt oder aufgehoben ist. Während der Behandlung wird die Schulter-/Arm-Region deutlich besser durchblutet. Im Stadium der deutlichen Schmerzlinderung oder Schmerzfreiheit kann dann intensiv und vor allem sinnvoll krankengymnastisch behandelt werden.
Anwendungsgebiet: Schmerztherapie bei Armschmerz (Brachialgie) (z.B. Tennisarm, Golferarm).
In der sog. retrograd hohen Variante (= durch Abstauen des Oberarms während der Katheterfüllung wird das örtliche Betäubungsmittel nach oben getrieben) oder bei interskalenärem (= zwischen zwei Muskeln am unteren Hals gelegenen) Zugang auch Schmerzen nach Pexusausriß, Schulterschmerzen,

Spritzt man in den Kunststoffschlauch eine größere Menge (z.B. 35-45 ml) von dem örtlichen Betäubungsmittel ein und staut gleichzeitig den Oberarm ab, dann wird der gelöste Wirkstoff innerhalb der Nervenscheide bis hoch zu den Nervenwurzeln im Halswirbelsäule ngebiet getrieben und wirkt auch dort schmerzlindernd (die sog. retrograd hohe Variante). Auf diese Weise kann ein sog. Halswirbelsäulensyndrom-Syndrom behandelt werden, zumal der Kunststoffschlauch auch beidseitig eingepflanzt werden kann. Die Erfolge mit dieser Methode sind zum Teil erstaunlich.

- Die kontinuierliche Periduralanästhesie mit Katheter wird zur Schmerzausschaltung bei Operationen allgemein oft angewendet, sie eignet sich vorzüglich auch zur Schmerztherapie. Bei dieser Methode wird im Bereich der Lenden wirbel (oder auch höher) ein dünner Kunststoffkatheter in örtlicher Betäubung eingelegt. Dieser wird dann mehrmals täglich mit einer lang wirkenden, örtlichen Betäubungsmittellösung aufgefüllt. Die Konzentration des Wirkstoffes wird so gewählt, daß die Beweglichkeit, bzw. Kraft, nicht oder kaum eingeschränkt ist, so daß sich der Patient trotzdem frei bewegen kann. Gleichzeitig ist aber die Schmerzempfindlichkeit im Bereich der unteren Körperhälfte vermindert oder gar aufgehoben. Zusätzlich nimmt die allgemeine Durchblutung in diesem Bereich zu.
Anwendungsgebiet: Schmerztherapie in der mehr unteren Körperhälfte (z.B. Bauchschmerz, Nierenschmerzen, Flankenschmerz, z.T. Darmschmerz, auch Enddarmschmerz, Genitalschmerz).

Haftungshinweis:
Für die gemachten Angaben wird keine Gewähr übernommen; im Einzelfall ist immer ein Arzt zu konsultieren! Trotz sorgfältiger inhaltlicher Kontrolle übernehmen wir auch keine Haftung für die Inhalte externer
Links. Für den Inhalt der verlinkten Seiten sind ausschließlich deren Betreiber verantwortlich.

---------------------------------------------  sb ku

www.schmerzen-schmerztherapie.de  http://www.schmerzen-schmerztherapie.de/nasoziliarneuralgie  http://www.schmerzen-schmerztherapie.de/brustentfernung http://www.schmerzen-schmerztherapie.de/entzug http://www.schmerzen-schmerztherapie.de/epikondylitis http://www.schmerzen-schmerztherapie.de/hemialgie http://www.schmerzen-schmerztherapie.de/muskelschmerz http://www.schmerzen-schmerztherapie.de/postthorakotomie-syndrom http://www.schmerzen-schmerztherapie.de/rippenschmerz http://www.schmerzen-schmerztherapie.de/skalenus-syndrom http://www.schmerzen-schmerztherapie.de/zungenschmerz